Kematian 56 bayi di rumah sakit Leeds mungkin bisa dicegah, kata BBC

Kematian sedikitnya 56 bayi, dan dua ibu, di lembaga NHS selama lima tahun terakhir mungkin bisa dicegah, demikian temuan BBC.

Dua unit bersalin di Rumah Sakit Pendidikan Leeds (LTH) NHS Trust dinilai “baik” oleh regulator layanan kesehatan Inggris, namun dua pelapor mengatakan kepada BBC bahwa mereka yakin unit tersebut tidak aman.

Data terpisah menunjukkan Leeds memiliki angka kematian neonatal tertinggi di Inggris.

Para orang tua yang berduka mengatakan mereka khawatir bahwa kepala eksekutif perwalian tersebut selama periode terjadinya sebagian besar kematian kini memimpin regulator, dengan mengatakan hal ini dapat mempengaruhi independensinya dalam menyelidiki LTH Trust.

Dalam sebuah pernyataan, lembaga tersebut mengatakan kepada BBC bahwa sebagian besar kelahiran di Leeds berlangsung dengan selamat, dan untungnya kematian ibu dan bayi sangat jarang terjadi.

Ia menambahkan bahwa Leeds merawat lebih banyak bayi dengan kondisi kompleks karena merupakan salah satu dari “sedikit pusat spesialis” di Inggris.

Unit bersalin perwalian tersebut berada di Rumah Sakit Umum Leeds dan Rumah Sakit Universitas St James.

Keluarga-keluarga tersebut menggambarkan budaya “kotak centang” dan “tunggu dan lihat” di perwalian, ditambah kurangnya perhatian penuh kasih.

Hal ini juga diungkapkan oleh pengungkap fakta (whistleblower) Lisa Elliott, yang bekerja di kedua lokasi tersebut pada tahun 2023. Menggambarkan layanan yang diberikan sebagai hal yang “mengerikan”, dia menyoroti kegagalan dalam mendengarkan pasien. “Saat itulah bencana terjadi, dan banyak bencana yang bisa dihindari,” katanya.

Keluarga-keluarga tersebut menyerukan peninjauan independen terhadap LTH Trust untuk memastikan masalah teridentifikasi dan pembelajaran dapat diambil. Mereka juga menginginkan penyelidikan publik yang independen dan dipimpin oleh hakim untuk membantu meningkatkan keselamatan kehamilan di seluruh Inggris karena kekhawatiran yang lebih luas mengenai standar layanan.

BBC memperoleh data dari lembaga tersebut yang menunjukkan potensi kematian bayi yang dapat dicegah melalui permintaan Kebebasan Informasi.

Hal ini mengungkap setidaknya 56 kasus dari Januari 2019 hingga Juli 2024, yang terdiri dari 27 bayi lahir mati dan 29 kematian neonatal – yaitu kematian dalam waktu 28 hari setelah kelahiran.

Dalam setiap kasus, kelompok peninjau kepercayaan telah mengidentifikasi masalah perawatan yang dianggap dapat memberikan perbedaan pada hasil bayi.

Tinjauan yang dipimpin oleh perwalian dilakukan oleh tim multidisiplin yang secara berkala mencakup orang-orang yang tidak bekerja untuk perwalian tersebut.

Perwalian tersebut juga mencatat dua kemungkinan kematian ibu yang dapat dicegah pada periode yang sama.

Mereka tidak memberikan rincian pribadi mengenai 58 kematian tersebut, jadi kami tidak tahu apakah mereka termasuk keluarga yang telah kami ajak bicara.

Kematian yang ditinjau oleh lembaga tersebut termasuk bayi dengan kelainan bawaan, serta bayi baru lahir dan ibu yang dipindahkan setelah lahir dari unit lain karena memerlukan perawatan spesialis.

Lembaga tersebut mengatakan jumlah kematian neonatal yang tercatat sebagai hal yang berpotensi untuk dihindari adalah “sangat kecil”.

LTH memiliki angka kematian neonatal tertinggi di Inggris yaitu sebesar 4,46 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 2022, menurut laporan terbaru MBRRACE-UK – yang meninjau lahir mati dan kematian neonatal namun tidak menganalisis apakah ada di antara hal-hal tersebut yang berpotensi dapat dicegah.

Analisis BBC terhadap data ini, yang dipublikasikan pada Juli lalu, menunjukkan angka ini meningkat dari 3,30 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 2017.

Angka LTH 2022 adalah 70% lebih tinggi dari tingkat rata-rata perwalian NHS yang sebanding.

MBRRACE-UK mengelompokkan Leeds dengan 25 perwalian lain yang dikatakan memberikan tingkat layanan serupa. Secara khusus, mereka semua memiliki unit perawatan intensif neonatal tingkat tiga (tingkat tertinggi) dan melakukan operasi neonatal. Kelompok ini kompleks, dengan spesialisasi berbeda.

LTH mengatakan kepada BBC bahwa ada peningkatan jumlah kehamilan dan kelahiran kompleks di wilayah tersebut – termasuk peningkatan bayi yang lahir dengan kondisi jantung parah – yang menyebabkan peningkatan angka kematian neonatal.

Bayi pertama Fiona Winser-Ramm dan Dan Ramm, Aliona Grace, meninggal di Rumah Sakit Umum Leeds pada Januari 2020, 27 menit setelah dia dilahirkan.

Terjadi penundaan penerimaan Fiona setelah air ketubannya pecah dan penundaan oleh bidan untuk meningkatkan kekhawatiran terhadap detak jantung Aliona selama persalinan.

Ada “sejumlah kegagalan besar yang bersifat paling mendasar yang secara langsung berkontribusi pada kematian Aliona”, sebuah pemeriksaan pada tahun 2023 menemukan.

“Leeds mengatakan mereka telah mengambil pelajaran, hal ini tidak akan terjadi lagi. Namun hal ini akan terjadi lagi, dan bayi-bayi terus meninggal, atau terluka parah, karena alasan yang sama,” kata Dan.

Pasangan ini, yang terhubung dengan orang tua lain yang berduka setelah membuat grup Facebook, yakin masih banyak lagi orang tua yang terkena dampaknya.

Fiona dan Dan juga percaya bahwa regulator – Komisi Kualitas Perawatan (CQC) telah gagal untuk meminta pertanggungjawaban lembaga tersebut, meskipun kematian bayi lainnya dapat dicegah.

CQC memeriksa kualitas layanan kesehatan dan layanan sosial orang dewasa di Inggris dan dapat menuntut penyedia layanan yang gagal memberikan layanan yang aman.

Pasangan ini pertama kali menyampaikan kekhawatiran mereka mengenai keamanan badan tersebut pada November 2020. Mereka mengatakan regulator tersebut tidak sesuai dengan tujuannya.

Mereka mengambil tindakan hukum terhadap LTH Trust, tetapi juga ingin CQC mengadilinya atas kegagalan perawatannya.

Fiona dan Dan tidak berpikir penyelidikan CQC di masa depan terhadap Leeds dapat dilakukan secara independen jika dilakukan oleh mantan kepala eksekutif perwalian yang bertanggung jawab atas regulator.

Sir Julian Hartley memimpin perwalian tersebut selama 10 tahun, hingga Januari 2023, dan menjabat ketika Aliona meninggal. Dia mengambil alih CQC pada Desember 2024.

“Ada konflik kepentingan yang besar,” kata Dan.

Kami menghubungi CQC dan Sir Julian untuk memberikan komentar dan regulator menjawab atas nama keduanya dengan mengatakan bahwa mereka independen, dengan “kebijakan yang kuat untuk mengelola konflik kepentingan”.

Dikatakan bahwa saat ini tidak ada investigasi kriminal terhadap layanan bersalin di Leeds, namun mereka telah melakukan kontak dengan keluarga dan sedang menyelidiki empat insiden sebagai bukti untuk tindakan hukum di masa depan.

Di antara orang tua yang berduka adalah Amarjit Kaur dan Mandip Singh Matharoo, yang sedang menantikan kelahiran anak pertama mereka pada Februari lalu.

Ketika Amarjit hamil 32 minggu, dia pergi ke unit bersalin Rumah Sakit Umum Leeds dua kali dalam waktu 24 jam karena sakit perut yang parah. Dia mengatakan dia diberitahu bahwa dia mengalami nyeri ligamen di tubuhnya dan selalu dipulangkan dengan parasetamol.

Beberapa hari kemudian, Amarjit menjalani operasi darurat dan dia mengatakan ditemukan gumpalan darah besar, persis di tempat yang dia gambarkan kesakitan.

Putrinya, Asees, lahir mati pada 6 Januari 2024. Pasangan itu yakin dia akan selamat jika ibunya tidak dipulangkan lebih awal.

“Ini merupakan tahun tersulit dalam hidup saya,” kata Amarjit.

Sebuah tinjauan yang dipimpin oleh lembaga perawatan Amarjit mengidentifikasi masalah-masalah yang dianggap mungkin berdampak pada hasil akhir bayi tersebut.

Ibu berkulit hitam hampir tiga kali lebih mungkin meninggal dibandingkan ibu berkulit putih (35,1 per 100.000 ibu melahirkan), dan perempuan Asia hampir dua kali lebih mungkin meninggal (20,16 per 100.000 ibu melahirkan), menurut angka terbaru Inggris dari MBRRACE-UK.

Tahun lalu, 15,7% kelahiran yang terdaftar di LTH tercatat sebagai warga Asia dan 11,8% berkulit hitam.

Amarjit yakin dia diperlakukan berbeda karena etnis India-nya.

Pada kunjungan pertamanya, dia mengatakan bahwa dia mendengar seorang perempuan kulit putih diberitahu oleh bidan bahwa dia bisa “tinggal selama yang Anda inginkan” karena rasa sakit yang dialaminya – namun Amarjit dipulangkan.

“Satu-satunya perbedaan antara saya dan dia adalah warna kulit saya,” katanya. “Tetapi saya sangat kesakitan sehingga saya tidak bisa bergerak.”

Tinjauan yang dilakukan lembaga tersebut terhadap perawatan Amarjit mengatakan “kekhawatiran tentang rasisme institusional telah ditanggapi dengan serius” dan ditingkatkan ke manajemen senior.

Kedua pelapor telah menggambarkan perawatan yang tidak aman saat bekerja di kedua unit tersebut.

Salah satu anggota staf klinis yang berpengalaman, saat ini di Leeds dan meminta untuk tidak disebutkan namanya, mengatakan kepada kami bahwa layanan tersebut “benar-benar rusak” karena kekurangan staf yang kronis, dengan dampaknya adalah “perempuan dan bayi tidak mendapatkan perawatan yang kami inginkan” .

Kekhawatiran ini juga diungkapkan oleh mantan anggota staf sementara, Lisa Elliott, yang mengatakan bahwa dia melihat perawatan yang “kacau” ketika dia bekerja sekitar 40 shift sebagai pekerja pendukung persalinan selama tahun 2023. Saat menjalankan perannya ini, mendukung bidan dalam merawat perempuan, dia mengatakan dia menyaksikan perlakuan “kasar” terhadap pasien oleh staf yang menunjukkan kurangnya empati.

Lisa, yang mengatakan bahwa dia mulai bekerja secara shift di rumah sakit pada tahun 2020, mengatakan bahwa dia hadir untuk pemeriksaan CQC pada tahun 2024, namun menurutnya layanan persalinan tidak harus dinilai “baik”. Dia mengatakan dia menyampaikan kekhawatiran mengenai sikap staf pada saat itu, namun hal itu tidak “diperhitungkan dengan benar”.

Prof Phil Wood, kepala eksekutif Rumah Sakit Pendidikan Leeds mengatakan kepada BBC bahwa lembaga tersebut ingin meminta maaf kepada para wanita dan keluarga yang telah berbagi pengalaman negatif mereka.

Dia menyoroti statusnya sebagai pusat spesialis yang merawat “bayi yang paling miskin”, dan menambahkan bahwa membandingkan data kematian neonatal MBBRACE-UK dari LTH dengan rumah sakit lain, “bahkan dalam kategori spesialis yang sama, penuh dengan kesulitan dan menyesatkan”.

Chris Dzikiti, kepala inspektur layanan kesehatan sementara CQC, mengatakan layanan persalinan LTH telah, dan terus, diawasi secara ketat.

Dia menambahkan bahwa layanan bersalin di dua rumah sakit tersebut diperiksa bulan lalu “sebagai tanggapan atas kekhawatiran yang disampaikan oleh keluarga dan risiko yang diidentifikasi melalui pemantauan berkelanjutan kami”.

Temuan dari pemeriksaan itu akan segera dipublikasikan.

Apakah Anda memiliki informasi lebih lanjut tentang cerita ini?

Anda dapat menghubungi Divya secara langsung dan aman melalui aplikasi perpesanan terenkripsi Signal di: +44 7961 390 325, melalui email di [email protected], atau dia akun Instagram.