‘Kegagalan berulang’ di penjara di mana tiga pria meninggal

Tiga tahanan yang ditemukan menggantung di sel -sel mereka dalam waktu tiga minggu tewas di penjara “kewalahan”, temuan juri.

Anthony Binfield, Rolandas Karbauskas dan David Richards adalah narapidana di HMP Lowdham Grange di Nottinghamshire pada Maret 2023.

Sebuah pemeriksaan yang diakhiri di Pengadilan Koroner Nottingham pada hari Jumat mengkritik “kegagalan berulang” di penjara Kategori B, yang dijalankan oleh Sodexo pada saat kematian.

Juri mengatakan kegagalan dalam kepemimpinan dan masalah seputar transfer pertama penjara antara perusahaan swasta di Inggris dan Wales, bulan sebelum kematian, merupakan faktor yang berkontribusi.

Pemeriksaan itu mendengar Lowdham Grange sebelumnya dijalankan oleh Serco sebelum dipindahkan ke Sodexo pada 16 Februari 2023.

Mantan direktur menggambarkan bangunan sebagai “kotor” Saat dia tiba, sementara Masalah lama dengan keselamatan dan penggunaan narkoba juga disebutkan.

Pada hari penyerahan, staf tiba untuk menemukan komputer disewakan kepada Serco telah dibawa, dan pengadilan mendengar sejumlah petugas penjara yang berpengalaman telah pergi dalam beberapa bulan sebelumnya.

Juri mengutip sejumlah masalah di sekitar tingkat kepegawaian dan berbagi “informasi yang ada risiko-risiko”, dengan “beberapa peluang yang terlewatkan” untuk memberikan dukungan.

Dalam ketiga kasus, dikatakan pengalihan kontrol penjara “karena kepemimpinan dan pengawasan yang buruk” kemungkinan memiliki “lebih dari berkontribusi minimal” terhadap kematian mereka.

“Jelas bahwa direktur senior tidak berhubungan dengan masalah yang dihadapi di lantai toko,” kata juri.

Anthony Binfield berusia 30 tahun ketika ia ditemukan di selnya pada 6 Maret 2023, hanya beberapa minggu setelah Lowdham Grange berpindah tangan.

Dia pertama kali tiba di penjara pada Agustus 2021, dan setelah waktu yang singkat di penjara yang berbeda kembali pada November 2022, tetapi dia berulang kali meminta transfer ke lembaga yang berbeda.

Pengadilan mendengar dia diketahui memiliki masalah dengan narkoba dan telah diserang karena hutang, namun pada hari -hari sebelum kematiannya, informasi tentang perjuangan kesehatan mentalnya tidak diturunkan dengan benar antara staf.

Kata bibinya Dia telah “mengecewakan” oleh layanan penjara, dan mengatakan Lowdham Grange “tidak bisa mengatasinya, dan sering tidak peduli”.

Juri mengatakan Binfield, pada lima kesempatan yang berbeda, telah ditempatkan di bawah ACCT (penilaian, perawatan dalam tahanan dan kerja tim), sebuah proses yang digunakan di penjara untuk membantu mereka yang berisiko melukai diri sendiri atau bunuh diri, tetapi tidak ada di tempatnya di tempat waktu kematiannya.

Dia ditempatkan di bawah pengamatan setengah jam setelah ditemukan di bawah pengaruh rempah-rempah, tetapi Staf tidak melakukan cek Dengan benar, dengan CCTV menunjukkan mereka juga tidak ada di selnya ketika mereka mengatakan mereka.

Juri mengatakan ketika observasi menetas ke pintu sel Binfield ditutup, “ada penundaan 11 menit sebelum staf penjara memasuki sel”, dengan “tidak ada urgensi” untuk memanggil keadaan darurat.

Mengembalikan kesimpulan dari bunuh diri, katanya sebuah catatan ditemukan telanjang bagaimana dia “merasa dikecewakan dan tidak pernah terdengar oleh sistem dan oleh staf penjara”.

“Anthony merasa terjebak oleh sistem, keluar dari kedalaman, dan merasa tidak ada yang bisa meminta bantuan,” tambah juri.

Seminggu setelah kematian Binfield, David Richards, 42, juga ditemukan tergantung di selnya.

Dia telah tiba di penjara pada 24 Februari, dan pemeriksaan itu mendengar dia “sangat tidak bahagia” dipindahkan ke sebuah situs tanpa unit tahanan yang rentan karena ancaman yang dibuat terhadapnya di penjara sebelumnya.

Juri menemukan statusnya sebagai tahanan yang rentan “tidak dipertimbangkan sebelum pemindahan atau pada saat kedatangan”.

Penilaian kesehatan mental mencatat Richards sebagai “membatu dan tidak aman”, dengan petugas induksi penjara memperingatkan dia seperti “kelinci dalam lampu depan” ketika mengetahui tidak ada unit khusus untuk tahanan yang rentan.

Ketika dia mengetahui bahwa dia akan ditransfer dari situs induksi ke sayap pada 13 Maret, Richards “mengangkat banyak kekhawatiran kepada petugas induksi mengenai keselamatannya”.

“Kekhawatirannya tidak dipertimbangkan dan dia diberitahu bahwa dia akan ‘tergerak dengan paksa’ jika dia tidak bekerja sama,” kata juri.

“(Richards) sekarang secara konsisten dibohongi mengenai keputusan di sekitar kepindahan dan keselamatannya.”

Sekitar pukul 11:35 GMT pada 13 Maret, Richards terakhir terlihat hidup -hidup, sebelum ia ditemukan tergantung di selnya oleh tahanan lain pada pukul 13:16.

Juri mengatakan “niatnya yang mungkin ketika melakukan tindakan ini adalah seruan minta tolong”, dan menyimpulkan bahwa kematiannya adalah kecelakaan, tetapi mengatakan ada kegagalan untuk melakukan pemeriksaan kesejahteraan ketika selnya dibuka pada pukul 11:45.

Rolandas Karbauskas tiba di Lowdham Grange pada 20 Maret, lima hari sebelum ia ditemukan tergantung di selnya oleh sesama tahanan.

Pria berusia 49 tahun itu mengalami riwayat depresi, tetapi juri mendengar Tidak ada tindakan formal yang diambil Untuk mengatasi masalah kesehatan mentalnya ketika ia dipindahkan dari HMP Lincoln, dan menemukan bahwa staf perawatan kesehatan tidak membaca sejarahnya pada saat kedatangan.

Dia berbicara “sedikit atau tidak ada bahasa Inggris”, yang tidak ditandai karena menempatkannya pada risiko isolasi, dan staf menggunakan rekan narapidana yang fasih berbahasa Lithuania untuk membantu mereka, yang menurut juri “tidak tepat”.

Seorang perawat membuat rujukan kesehatan mental yang mendesak dan “disarankan berkali -kali” untuk perlunya seorang penerjemah, tetapi seorang penerjemah tidak dipesan untuk rujukan pada 23 Maret.

“Ini adalah penyediaan perawatan yang tidak memadai sebagai penerjemah adalah bagian penting dari penunjukannya berikutnya,” kata juri.

Meskipun Karbauskas mengangkat sejarah depresi pada rujukan – di mana seorang petugas penjara yang berbicara bahasa Lithuania dan “secara kebetulan” di Lowdham Grange pada penugasan memberikan bantuan – tetapi tidak ada ACCT yang dibuka.

Teman sayap Karbauskas mengangkat kekhawatiran pada 24 Maret, tetapi seorang petugas penjara yang melihatnya di selnya selama tiga menit “tidak mengambil tindakan”, yang menurut juri adalah “kesempatan yang terlewatkan” untuk memantau dia.

Dia ditemukan tergantung di selnya oleh teman sayapnya sekitar pukul 10:30 pada tanggal 25 Maret, dan juri tidak menemukan pemeriksaan kesejahteraan yang memadai dilakukan ketika selnya dibuka tunai pagi itu.

Mengembalikan kesimpulan bunuh diri, juri mengutip layanan terjemahan “dipertanyakan” yang “menyebabkan masalah hambatan bahasa yang berbeda”, dan juga menyoroti masalah ketika penjara bergerak dari dijalankan oleh Serco ke Sodexo.

Menyusul kesimpulan juri, koroner daerah Laurinda Bower berterima kasih kepada juri atas ketekunannya selama “pemeriksaan yang sangat berlarut -larut”, yang mulai mendengar bukti pada 4 November tahun lalu.

Dia juga mengangkat “sejumlah kekhawatiran” mengenai kondisi di Lowdham Grange, dan cara pemeriksaan ditanggapi oleh beberapa pihak.

“Saya khawatir tidak hanya oleh kegagalan di Anthony, David dan perawatan Rolandas, tetapi juga oleh kegagalan yang terus -menerus untuk belajar dari kematian di Lowdham Grange, dan dengan cara di mana agen -agen penjara terlibat dengan pemeriksaan ini,” katanya .

“Mendapatkan kebenaran telah menantang.”

Dia mengeluarkan dua pencegahan laporan kematian di masa depan, satu tentang “beberapa kegagalan dan peluang yang terlewatkan” yang ditemukan oleh juri dalam perawatan ketiganya.

Laporan lain dikeluarkan mengenai kematian Binfield dan cara staf Penjara Lowdham Grange mengelola penutup panel pengamatan di pintu selnya, yang katanya “bukan masalah baru untuk penjara”, dan membuatnya khawatir “itu Penjara telah gagal menangani masalah ini selama bertahun -tahun “.

“Ada budaya staf yang berbahaya dengan asumsi tahanan telah mengaburkan panel pengamatan untuk tujuan privasi atau sebagai bentuk protes terhadap rezim,” katanya dalam pidatonya kepada gubernur saat ini.

“Ini mengabaikan risiko yang jelas dan sangat nyata bahwa tahanan berusaha untuk menyakiti diri sendiri, tanpa deteksi.”

Menyusul kesimpulan dari pemeriksaan, Amalia King – dari Deighton Pierce Glynn – yang mewakili keluarga Binfield, kata Lowdham Grange “adalah contoh nyata tentang bagaimana kegagalan kepemimpinan menciptakan kondisi yang tidak aman bagi semua mereka yang tinggal dan bekerja di penjara”.

“Serangan yang kacau itu menyebabkan penjara yang kejam dan tidak manusiawi, membuat kehidupan yang paling rentan dan seperti yang ditemukan juri, berkontribusi pada kematian Anthony dan orang -orang David dan Rolanda,” katanya.

“Tanpa perubahan yang mendesak, insiden serius dan kehilangan nyawa lebih lanjut tidak bisa dihindari.”

Serco, Sodexo dan Kementerian Kehakiman (MOJ) – yang sekarang menjalankan Lowdham Grange – dan Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust, yang mengelola perawatan kesehatan di situs tersebut, juga berkomentar setelah pemeriksaan.

MOJ menawarkan “permintaan maaf kami yang tulus atas kegagalan dalam kasus -kasus ini”, dan diuraikan pekerjaan yang diambil untuk memperbaiki masalah berjalan.

“Sejak 2024, kami telah meningkatkan tingkat kepegawaian untuk mendukung lebih baik tahanan yang rentan, membuka kembali pendidikan dan lokakarya untuk memberikan peluang yang lebih besar bagi para pelanggar dan bekerja sama dengan polisi Nottinghamshire untuk menjepit aliran selundupan ke penjara – menghasilkan beberapa penangkapan,” The the pernyataan mengatakan.

Moj itu didenda £ 500 selama pemeriksaan Untuk kegagalan berulang untuk mengungkapkan bukti, pertama kali koroner mengatakan dia telah mengambil langkah “luar biasa” ini dalam yurisdiksi Nottinghamshire.

Ifti Majid, Kepala Eksekutif NHS Trust, mengatakan: “Kami menerima temuan juri dan koroner dan meminta maaf atas aspek -aspek perawatan yang bukan standar yang seharusnya.”

Sodexo, yang bertanggung jawab atas penjara pada saat kematian, mengatakan itu “akan sepenuhnya mengambil pembelajaran apa pun” dari pemeriksaan.

“HMP Lowdham Grange – pada saat itu kami memikul tanggung jawab pada bulan Februari 2023 – adalah penjara dengan serangkaian tantangan yang unik, baik lama maupun yang baru,” kata juru bicara.

“Tantangan -tantangan ini telah sepenuhnya dipertimbangkan selama pemeriksaan ini dan kami berterima kasih kepada koroner atas pendekatannya yang menyeluruh.”

Serco mengatakan “sangat disesalkan” kematian terjadi “setelah penyerahan kami”, tetapi mengatakannya “kami akan memastikan setiap pembelajaran utama dilaksanakan”.

“Serangan itu memang menghadirkan beberapa tantangan bagi semua yang peduli,” tambahnya.

“Kami mengakui bahwa ada pelajaran yang bisa dipelajari untuk transisi di masa depan melintasi sektor ini.”

Jika Anda terpengaruh oleh salah satu masalah yang diangkat dalam cerita ini, Anda dapat mengunjungi BBC Action Line.