BBC Scotland News
Gambar getty“Tindakan pencegahan yang wajar” bisa mencegah kematian tiga bayi yang baru lahir, penyelidikan kecelakaan fatal.
Leo Lamont, Ellie McCormick dan Mira-Belle Bosch semuanya meninggal dalam beberapa jam setelah kelahiran mereka di dua rumah sakit Lanarkshire, pada 2019 dan 2021.
Laporan itu menemukan ketiga kematian dapat “secara realistis” telah dihindari seandainya ibu anak -anak diminta untuk pergi ke rumah sakit ketika mereka menelepon untuk melaporkan masalah, daripada disuruh tetap di rumah.
Keluarga McCormick mengatakan mereka “tidak pernah membayangkan” jumlah kegagalan yang menyebabkan kematian putri mereka dan menyebutnya “katalog kesalahan”.
Penyelidikan memutuskan “cacat” dalam sistem berkontribusi pada setiap kematian, termasuk bahwa ada “kurangnya cara yang efektif” untuk menyoroti risiko dalam salah satu kehamilan dan bahwa bidan tidak memiliki bimbingan untuk menilai gejala persalinan prematur.
Kepala Sekolah Sheriff Aisha Jawaban KC membuat 11 rekomendasi untuk masa depan, termasuk membuat “daftar pemicu” untuk mengidentifikasi dan menilai gejala persalinan awal.
Di antaranya adalah meninjau catatan informasi pasien elektronik untuk meningkatkan peringatan bagi para ibu yang berisiko, dan memiliki saluran telepon langsung ke setiap unit bersalin di Skotlandia untuk kru ambulans.
Dalam sebuah pernyataan, keluarga McCormick mengatakan: “Keluarga itu tidak pernah bisa membayangkan skala kegagalan individu dan sistem yang terungkap selama penyelidikan.
“Apa yang tampaknya cacat dengan sistem elektronik pencatatan sebenarnya ternyata menjadi katalog kesalahan dengan banyak peluang untuk menghindari hasil tragis yang mengikutinya.
“Sangat sulit bagi keluarga untuk mendengar bukti dan membaca tekad itu pahit dalam hal mencapai beberapa rasa penutupan tetapi juga belajar sekali lagi bagaimana hal -hal yang berbeda seharusnya.”
Keluarga menambahkan mereka berharap semua rekomendasi penyelidikan akan diterapkan.
Gambar gettyLeo Lamont meninggal pada 15 Februari 2019 di Rumah Sakit Universitas, Monklands, Hanya dua jam setelah lahir.
Keluarganya menyebut Rumah Sakit Bersalin Princess Royal di Glasgow karena ibu Nadine Rooney mengalami “sakit punggung penderitaan” – tetapi bidan triaging itu tidak melihatnya sebagai tanda kerja prematur untuknya pada 27 minggu.
Ini meskipun Ms Rooney dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi, sebelumnya melahirkan bayi prematur dan menjadi perokok.
Dia malah disarankan untuk mengambil obat penghilang rasa sakit, dan melahirkan kurang dari dua jam kemudian di lantai kamar mandi di rumah.
Pada saat kru ambulans tiba putranya berwarna biru – dikenal sebagai sianosed – dan berjuang untuk bernafas.
Dia kemudian dinyatakan meninggal di Rumah Sakit Universitas, dan Sheriff Anwar menemukan bahwa jika Rooney disuruh pergi ke rumah sakit bahwa kematiannya bisa dihindari.
Disuruh mengambil obat penghilang rasa sakit
Ellie McCormick dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi karena ibunya Nicola memiliki BMI yang tinggi.
Dia sebelumnya melaporkan perdarahan dan mengurangi gerakan janin tetapi setelah pemeriksaan pengamatannya dianggap berada dalam batas normal.
Pada 4 Maret 2019 dia menelepon Rumah Sakit Umum Wishaw untuk melaporkan bahwa dia mengalami kontraksi, dan disuruh mengambil obat penghilang rasa sakit dan menelepon kembali nanti jika dia terus mengalami masalah.
Ms McCormick menelepon kembali malam itu sekitar pukul 19:30 dan disuruh pergi ke rumah sakit, di mana caesar darurat dilakukan.
Namun, Ellie McCormick telah kehilangan oksigen dan meninggal pada dini hari 5 Maretsekitar lima jam setelah lahir.
Para ahli sepakat bahwa seandainya McCormick disarankan untuk datang pada saat panggilan pertamanya pada 4 Maret Ellie kemungkinan akan selamat.
Dia seharusnya diberitahu tentang perlunya induksi pada atau sebelum kehamilan 40 minggu selama penilaian sebelumnya pada bulan Februari.
Lima panggilan yang belum terjawab untuk petugas medis
Mira-Belle Bosch meninggal pada 2 Juli 2021 di Rumah Sakit Umum Wishaw, 12 jam setelah kelahirannya.
Dia menderita cedera otak yang disebabkan oleh kurangnya oksigen selama persalinan.
Ibunya Rozelle memanggil Wishaw General untuk melaporkan perairannya telah melanggar dan dia menderita kontraksi pada 30 Juni, tetapi setelah menghadiri rumah sakit diberhentikan.
Hari berikutnya dia kembali menelepon tentang kontraksi dan disuruh tetap di rumah, hanya untuk melahirkan malam itu.
Paramedis yang menghadiri tempat kejadian kemudian membuat panggilan lebih lanjut untuk bantuan, termasuk lima panggilan ke Wishaw General yang tidak terjawab.
Sheriff Anwar menemukan staf terlalu bergantung pada panduan NHS Lanarkshire untuk menunggu 47 jam setelah Waters melanggar sebelum mendorong persalinan dan ini telah berkontribusi pada kematian Mira-Belle.
Penyelidikan menyatakan Rozelle Bosch seharusnya diminta untuk pergi untuk induksi 24 jam setelah airnya pecah.
Sheriff Anwar mengatakan dia mengakui “rasa sakit dan penderitaan” yang telah dilakukan setiap keluarga dengan kematian.
Dia berkata: “Kematian seorang anak adalah peristiwa yang tak terbayangkan dan sangat menyakitkan dalam kehidupan orang tua mana pun; yang tidak diragukan lagi sulit untuk pulih.
“Apa yang seharusnya menjadi waktu perayaan bagi orang tua dan keluarga yang menunggu kelahiran Leo, Ellie dan Mira-Belle, beralih ke salah satu kesedihan dan tragedi.”
Prokurator Fiskal Andy Shanks, yang memimpin investigasi kematian untuk Kantor Mahkota, mengatakan dia berharap penyelidikan akan memberi keluarga “jawaban yang mereka cari” setelah “kehilangan yang luar biasa”.
ADVERTISEMENT:
Halo, para pencinta slot! pernahkah mendengar istilah “slot gacor”? Kalau belum, siap-siap jatuh hati sama konsep ini. slot gaco adalah mesin slot yang sering memberi win. Yup, mesin-mesin ini bisa dibilang adalah jagoannya tuk bawa come back hasil. but, cemana sih caranya jumpain slot gaco yang benar? Tenang Bro and Sis, kita beri tenang aja di tempat ini
Permainan terbaik waktu sekarang hanya satu berada Indonesia hanya di yang menyediakan ROI terbaik
Daftar hanya di :
Informasi mengenai KING SLOT, Segera Daftar Bersama king selot terbaik dan terpercaya no satu di Indonesia. Boleh mendaftar melalui sini king slot serta memberikan hasil kembali yang paling tinggi saat sekarang ini hanyalah KING SLOT atau Raja slot paling gacor, gilak dan gaco saat sekarang di Indonesia melalui program return tinggi di kingselot serta pg king slot
slot demo gacor
slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun demo slot gacor
akun demo slot gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun slot demo gacor
akun slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun demo slot pragmatic
akun demo slot pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun slot demo pragmatic
akun slot demo pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun slot demo
akun slot demo permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
akun demo slot
akun demo slot permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kdwapp.com
slot demo gacor
slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun demo slot gacor
akun demo slot gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun slot demo gacor
akun slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun demo slot pragmatic
akun demo slot pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun slot demo pragmatic
akun slot demo pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun slot demo
akun slot demo permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
akun demo slot
akun demo slot permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jebswagstore.com
slot demo gacor
slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun demo slot gacor
akun demo slot gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun slot demo gacor
akun slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun demo slot pragmatic
akun demo slot pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun slot demo pragmatic
akun slot demo pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun slot demo
akun slot demo permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
akun demo slot
akun demo slot permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama demoslotgacor.pro
slot demo gacor
slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun demo slot gacor
akun demo slot gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun slot demo gacor
akun slot demo gacor permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun demo slot pragmatic
akun demo slot pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun slot demo pragmatic
akun slot demo pragmatic permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun slot demo
akun slot demo permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
akun demo slot
akun demo slot permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
situs slot terbaru
situs slot terbaru permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
slot terbaru
slot terbaru permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama situsslotterbaru.net
merek 88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama merek88.net
merek 88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama merek88.com
mantan99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama mantan99.asia
mantan88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama mantan88.asia
maksimal88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama maksimal88.biz
maksimal88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama maksimal88.asia
liburan88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama liburan88.com
indodax88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama indodax88.org
indah99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama indah99.asia
indah88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama indah88.asia
ikn88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama ikn88.asia
ibukota88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama ibukota88.com
huawei88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama huawei88.asia
hot888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama hot888.asia
hot88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama hot88.sale
dingin88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama dingin88.net
citra88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama citra88.asia
binance88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama binance88.net
best99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama best99.info
best88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama best88.asia
tradisional 88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tradisional88.net
tradisional 88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tradisional88.com
tombol88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tombol88.org
tombol88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tombol88.net
survey88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama survey88.net
survey88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama survey88.com
start88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama start88.org
start88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama start88.asia
obatkuat88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama obatkuat88.net
obatkuat88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama obatkuat88.com
mcb88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama mcb88.info
mcb88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama mcb88.asia
master99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama master99.biz
master888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama master888.asia
master88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama master88.asia
live88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama live88.bio
live88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama live88.asia
libra88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama libra88.net
kompresor88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kompresor88.net
kompresor88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kompresor88.com
kesimpulan88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kesimpulan88.net
kesimpulan88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kesimpulan88.com
kapasitor88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kapasitor88.net
kapasitor88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kapasitor88.com
kacamata88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kacamata88.net
kacamata88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama kacamata88.com
jamu88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jamu88.info
jamu88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jamu88.asia
jam88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jam88.info
jam88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama jam88.asia
follow88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama follow88.org
follow88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama follow88.net
dinamo88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama dinamo88.net
dinamo88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama dinamo88.info
baterai88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama baterai88.net
baterai88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama baterai88.com
miegacoan permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama miegacoan.life
miegacoan permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama miegacoan.asia
gacoan permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama gacoan.org
gacoan permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama gacoan.asia
website88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama website88.org
waweb88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama waweb88.net
waweb88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama waweb88.com
translate88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama translate88.net
translate88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama translate88.com
tempur888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tempur888.info
tempur888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tempur888.asia
tambang99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tambang99.news
tambang99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama tambang99.asia
support88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama support88.org
support88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama support88.net
support88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama support88.asia
sogoslot88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama sogoslot88.asia
siap88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama siap88.news
siap88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama siap88.asia
rog88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama rog88.asia
rog77 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama rog77.info
pt88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama pt88.info
pt88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama pt88.asia
pln88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama pln88.biz
pln88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama pln88.asia
oke99 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama oke99.asia
oke88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama oke88.asia
mining88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama mining88.org
livechat88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama livechat88.info
livechat88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama livechat88.asia
listrik88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama listrik88.org
listrik88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama listrik88.info
listrik88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama listrik88.asia
freeport88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama freeport88.net
freeport88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama freeport88.com
free88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama free88.org
free88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama free88.asia
domain88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama domain88.org
domain88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama domain88.asia
dokter888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama dokter888.net
dokter888 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama dokter888.asia
bmkg88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama bmkg88.net
bmkg88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama bmkg88.com
asn88 permainan paling top dan garansi imbal balik hasil besar bersama asn88.org
