Medicare tidak membayar semuanya: cara menjembatani kesenjangan biaya

Medicare dapat mencakup sebagian besar kebutuhan perawatan kesehatan Anda saat Anda berusia 65 tahun, tetapi tidak membayar semuanya. Dan salah satu tantangan keuangan paling signifikan untuk diwaspadai adalah biaya out-of-pocket yang dapat Anda hadapi selain dari premi bulanan-termasuk deductible dan jenis berbagi biaya lainnya.

Berapa banyak yang akan Anda bayar, dan kapan, tergantung pada jenis pendaftaran Medicare yang Anda pilih: Medicare tradisional, yang dioperasikan oleh pemerintah dan memberikan perawatan berdasarkan biaya layanan, atau Medicare Advantage, yang dijalankan oleh perusahaan asuransi swasta dan beroperasi pada model perawatan terkelola.

Tidak ada batasan tahunan bawaan di Medicare tradisional untuk rawat jalan dan layanan rawat inap. Perlindungan tersedia dari pertanggungan asuransi tambahan. Beberapa pensiunan mendapatkan ini dari mantan pengusaha atau serikat pekerja, tetapi paling sering itu berarti membeli Medigap-sebuah polis yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta yang mencakup sebagian atau semua persyaratan pembagian biaya Medicare. Dan 10 persen orang pada usia tradisional Medicare 65 atau lebih tidak memiliki perlindungan tambahan, menurut KFF, kelompok penelitian kebijakan kesehatan nirlaba – yang merupakan langkah berisiko, kata para ahli.

Paket Medicare Advantage hadir dengan batasan out-of-pocket-tetapi mereka bisa tinggi, mulai dari sekitar $ 5.000 hingga $ 9.000 per tahun tergantung pada layanan yang Anda gunakan. Terlebih lagi, perlindungan out-of-pocket bervariasi di antara rencana. Ketika kondisi medis yang serius muncul, biaya out-of-pocket dapat menjadi hit finansial yang signifikan atau membuatnya sulit untuk mendapatkan perawatan sama sekali. ;

Memilih antara Medicare tradisional dan keuntungan seharusnya tidak didasarkan pada biaya saja. Paket Medicare Advantage menawarkan belanja satu atap dan manfaat tambahan, tetapi mereka membatasi perawatan untuk penyedia dalam jaringan dan telah dikritik karena teknik seperti “otorisasi sebelumnya,” yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa layanan secara medis diperlukan dengan memerlukan persetujuan sebelum a manfaat akan ditanggung. Medicare tradisional menawarkan akses terluas ke penyedia kesehatan, dan hanya sekelompok kecil layanan medis yang memerlukan otorisasi sebelumnya.

Penting untuk memahami trade-off out-of-pocket antara Medicare tradisional dan keunggulan Medicare. Mari kita lihat bagaimana kebijakan Medigap bekerja dan cara membelinya-dan bagaimana mengevaluasi apa yang mungkin Anda bayar dengan rencana keuntungan.

Apa yang ditutupi Medigap?

Membeli Medigap bisa menakutkan, karena kebijakan datang dalam sup alfabet pilihan rencana huruf (A, B, C, D, F, G, K, L, M dan N). Dan dua rencana Medigap pertama tidak boleh disamakan dengan dua blok bangunan dasar Medicare yang digunakan semua orang – Bagian A (rawat inap) dan Bagian B (layanan rawat jalan).

Harga premium Medigap akan berbeda, tetapi manfaat yang ditawarkan oleh rencana distandarisasi di seluruh perusahaan asuransi dan di seluruh negeri, yang membuatnya lebih mudah untuk membandingkan rencana berdasarkan premi saja.

Semua kebijakan Medigap mencakup koin asuransi rumah sakit – biaya yang Anda bayar lebih lama setelah deductible dipenuhi. Banyak yang menutupi semua atau sebagian dari rumah sakit yang dapat dikurangkan ($ 1.676 tahun ini). Rencana Medigap juga mencakup semua atau sebagian dari 20 persen biaya untuk sebagian besar layanan dokter setelah Anda memenuhi bagian B yang dapat dikurangkan ($ 257 tahun ini). Beberapa mencakup pembagian biaya di fasilitas keperawatan yang terampil.

Mereka juga diminta untuk mencakup sebagian atau semua pembagian biaya untuk layanan rawat jalan, dan rencana yang lebih kuat mencakup rumah sakit tahunan yang dapat dikurangkan dan berbagi biaya di fasilitas keperawatan yang terampil.

Seperti rencana Medicare Advantage, beberapa kebijakan Medigap memberikan sejumlah cakupan untuk penglihatan, manfaat gigi dan pendengaran, dan keanggotaan gym. Premi mereka sering sedikit lebih tinggi dari versi standar mereka.

Jenis rencana yang paling kuat – huruf F, G dan N – adalah yang paling populer, menurut KFF, tetapi rencana F tidak dapat dijual kepada penerima manfaat baru yang berusia 65 tahun setelah 1 Januari 2020, karena perubahan dalam undang -undang federal. Pusat Hak Medicare menawarkan bagan yang berguna yang merinci apa yang dicakup oleh berbagai jenis rencana Medigap.

Kapan Anda harus membeli kebijakan Medigap?

Waktu terbaik untuk membeli paket Medigap adalah ketika Anda pertama kali mendaftar untuk Bagian B, yang mencakup kunjungan dokter dan perawatan rawat jalan. Saat itulah Medicare melarang rencana Medigap menolak Anda, atau menagih premi yang lebih tinggi, jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya. Ini disebut sebagai “masalah yang dijamin,” dan peluang tersedia untuk Anda selama periode pendaftaran terbuka Medigap enam bulan, yang dimulai pada hari pertama bulan di mana Anda berusia 65 tahun atau lebih dan terdaftar di Medicare Bagian B .

Setelah periode ini berakhir, rencana Medigap di sebagian besar negara bagian dapat menolak aplikasi atau membebankan premi yang lebih tinggi karena kondisi yang sudah ada sebelumnya, dengan pengecualian empat negara bagian yang melindungi pelamar Medigap di luar periode masalah yang dijamin (Connecticut, Maine, Massachusetts dan New York).

“Saya akan mendapatkan rencana dengan harga terendah untuk usia saya pada waktu itu,” kata Bethany Cissell, Direktur Pengembangan Bisnis untuk Layanan Asuransi Perawatan Kesehatan di Allsup, sebuah perusahaan yang menyediakan bantuan memilih rencana dengan biaya.

Di Medicare Advantage, tetapi ingin beralih?

Periode pendaftaran Medicare Advantage tahunan dibuka 1 Januari dan akan berlangsung hingga 31 Maret – ini adalah saat ketika orang -orang yang terdaftar dalam keuntungan dapat mengalihkan rencana atau pindah ke Medicare tradisional.

Jika Anda beralih Paket Keuntungan, pastikan untuk memeriksa biaya paket baru. Dan sebelum membuat keputusan untuk pindah ke Medicare tradisional, pastikan Anda dapat memperoleh kebijakan Medigap, dan berapa biayanya. Jika Anda menghadapi biaya perawatan kesehatan yang tinggi tahun ini, rencana Medigap yang dibeli di luar jendela masalah yang dijamin bisa kompetitif atau bahkan kurang dari biaya out-of-pocket dalam Medicare Advantage.

Bagaimana cara menemukan rencana?

Anda dapat berbelanja Pencari Rencana Medicare Federal Online untuk kebijakan Medigap di daerah Anda berdasarkan jenis rencana; Setelah Anda mengidentifikasi rencana yang menarik minat Anda, hubungi perusahaan asuransi untuk detailnya. Program bantuan asuransi kesehatan negara dapat membantu dengan pilihan rencana, dan mereka memposting daftar penawaran rencana online; Misalnya, berikut adalah daftar untuk Negara Bagian New York.

Berapa biaya Medigap?

Premium akan bervariasi, tergantung pada jenis rencana yang Anda pilih. Tetapi harga bulanan rata -rata untuk kebijakan Medigap pada tahun 2023 adalah $ 217, menurut KFF.

Di sebagian besar negara bagian, premi awal didasarkan pada usia Anda saat ini, tetapi akan meningkat seiring bertambahnya usia. Di sembilan negara bagian, perusahaan asuransi diharuskan membebankan tarif yang sama kepada pemegang polis terlepas dari usia (Connecticut, Massachusetts dan New York semuanya membutuhkan “peringkat komunitas” ini).

Salah satu opsi untuk menurunkan biaya premi-tersedia di banyak negara bagian-adalah rencana yang dapat dikurangkan tinggi. Opsi yang dapat dikurangkan tinggi masuk akal bagi orang-orang yang dapat menangani biaya variabel selama bertahun-tahun ketika pemanfaatan perawatan kesehatan mereka tinggi.

Paket Medigap F dan G dapat dijual dengan opsi yang dapat dikurangkan tinggi, meskipun G adalah satu-satunya pilihan untuk pendaftar baru hari ini. Misalnya, penawaran rencana G di New York City tahun ini rata-rata sekitar $ 400 per bulan, sementara paket G yang dapat dikurangkan tinggi rata-rata sekitar $ 70 per bulan. Deductible untuk rencana ini pada tahun 2025 adalah $ 2.870.

Namun, ini bukan opsi yang dipublikasikan dengan baik, karena struktur komisi yang digunakan oleh agen asuransi dan organisasi pialang, menurut penelitian oleh Commonwealth Fund. “Karena komisi Medigap umumnya merupakan persentase dari premi, ia memberi insentif kepada broker untuk menjual rencana G dengan premi yang lebih tinggi,” kata Gretchen Jacobson, wakil presiden Medicare di Yayasan, yang berfokus pada kebijakan perawatan kesehatan.

Apakah saya perlu meninjau kembali pendaftaran Medigap saya setiap tahun?

Tidak – Tidak seperti Rencana Obat Resep Bagian D dan Keuntungan, yang harus dibentuk kembali secara berkala, tidak ada alasan untuk meninjau cakupan Medigap Anda setelah Anda memiliki kebijakan. Anda dapat menjaga kebijakan Anda bahkan jika Anda pindah ke negara bagian yang berbeda, selama Anda tetap di Medicare tradisional.

“Dengan asumsi Anda mampu membeli premi bulanan, bukan asuransi kesehatan yang perlu ditinjau setiap tahun,” kata Frederic Riccardi, presiden Pusat Hak Medicare, sebuah organisasi advokasi dan konsumen. “Anda membayar premi Anda, Anda memiliki akses ke serangkaian manfaat standar yang tidak berubah dari tahun ke tahun. Anda bisa mengaturnya dan pergi. “

Apa yang lebih mahal: tradisional atau keuntungan?

Medicare tradisional hadir dengan biaya premi di muka yang lebih tinggi untuk kebijakan Medigap (jika Anda membeli satu) dan rencana obat resep bagian D yang berdiri sendiri dalam banyak kasus. Banyak Paket keuntungan termasuk cakupan obat resep tanpa premi tambahan, dan Medigap tidak diperlukan karena rencana keuntungan datang dengan batasan out-of-pocket-memang, mereka tidak diizinkan.

Dengan keuntungan, paparan bisa tinggi di tahun -tahun ketika Anda membutuhkan banyak perawatan kesehatan. Tutup rata-rata pada tahun 2024 adalah $ 4.882 untuk layanan dalam jaringan dan $ 8.707 untuk layanan dalam jaringan dan di luar jaringan, menurut KFF. Fitur berbagi biaya berbeda dari yang ditemukan di Medicare tradisional. Dan, tidak seperti rencana Medigap, yang memberikan perlindungan standar di luar kantong di semua penyedia asuransi, fitur out-of-pocket dalam program Advantage bervariasi berdasarkan rencana.

“Tidak selalu benar bahwa Medicare Advantage akan menghemat uang Anda, ”kata Tricia Neuman, wakil presiden senior KFF. “Ada biaya yang tidak sesuai untuk orang-orang di Medicare Advantage, seperti halnya untuk orang-orang di Medicare tradisional.”

Dalam pencari Paket Medicare, rencana keuntungan diperlukan untuk mengungkapkan batasan di luar jaringan maksimum, dan keuntungan PPO (untuk organisasi penyedia yang disukai) juga harus mengungkapkan paparan maksimum di luar jaringan. “Informasi ini diterbitkan, tetapi sangat sulit untuk dibandingkan,” kata Dr. Neuman. “Ini benar -benar pada konsumen untuk mencoba memilah -milah rencana mana yang memberikan perlindungan paling atau paling tidak, dan itu sulit dilakukan.”

Pendekatan mana yang memiliki paparan out-of-pocket yang lebih besar-Medicare atau keuntungan tradisional? Seorang pendaftar Medicare tradisional di New York City mungkin membayar $ 4.800 tahun ini untuk paket Medigap St standar, yang akan mencakup semua berbagi biaya kecuali $ 257 Bagian B dapat dikurangkan. The high-deductible G option pencils out about the same — in a year when your health care use is high, this option might cost a total of $4,200 (premium and deductible) — considerably less than the out-of-pocket exposure in most Advantage Paket PPO.

Sebaliknya, Medicare Advantage PPO out-of-pocket maksimum di kota untuk layanan gabungan di dalam dan di luar jaringan berkisar dari $ 9.000 hingga $ 14.000. Pendaftar dalam rencana ini akan menghadapi biaya yang lebih tinggi ini jika mereka mendapatkan setidaknya beberapa perawatan mereka dari jaringan.

Itu tidak berarti semua orang akan menghadapi tingkat pengeluaran itu. Hanya 5 persen penerima manfaat Medicare tradisional pada tahun 2020 memiliki biaya out-of-pocket $ 6.700 atau lebih dalam deductible, copays dan coinurance di Bagian A dan Bagian B, dan 15 persen memiliki biaya lebih dari $ 3.400.

“Ketika orang berbicara tentang batasan-batasan, penting untuk diingat bahwa mereka ditetapkan dengan sengaja sehingga bagian yang relatif kecil dari orang-orang diharapkan melebihi angka-angka itu,” kata Ms. Jacobson, dari Commonwealth Fund.

Tetapi jika Anda memiliki masalah kesehatan yang besar dan jatuh ke tingkat pengeluaran tinggi itu, biayanya bisa menjadi bencana.

Dan lebih umum, orang yang terdaftar di Medicare tradisional dengan cakupan tambahan adalah yang paling tidak mungkin melaporkan masalah mengelola biaya mereka, karena mereka memiliki tingkat perlindungan terbesar, penelitian KFF menunjukkan.